
แบบคำขอมีบัตรประจำตัวผู้ประกอบกิจการ/ผู้สัมผัสอาหาร
เทศบาลเมืองดอนแก้ว อำเภอแม่ริม จังหวัดเชียงใหม่
ข้อมูลส่วนตัว
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว){{ pf.name }}
เลขประจำตัวประชาชน / เลขที่หนังสือเดินทาง{{ pf.cid }}
อยู่บ้านเลขที่{{ pf.house }}หมู่ที่{{ pf.moo }}ตรอก/ซอย{{ pf.soi }}
ถนน{{ pf.road }}ตำบล/แขวง{{ pf.tambon }}อำเภอ/เขต{{ pf.amphoe }}
จังหวัด{{ pf.province }}รหัสไปรษณีย์{{ pf.zip }}โทรศัพท์มือถือ{{ pf.mobile }}
อีเมล{{ pf.email }}
ประวัติการอบรม
เคยผ่านการอบรม เลขที่บัตรประจำตัวผู้สัมผัสอาหาร เลขที่{{ pf.historyNo }}
ไม่เคยผ่านการอบรม
ข้อมูลสถานประกอบการ (สถานที่ทำงานปัจจุบัน)
ชื่อสถานประกอบการ{{ pf.placeName }}
ที่ตั้งเลขที่{{ pf.placeNo }}หมู่ที่{{ pf.placeMoo }}ตำบลดอนแก้ว อำเภอแม่ริม จังหวัดเชียงใหม่ รหัสไปรษณีย์ ๕๐๑๘๐
มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัว
ผู้สัมผัสอาหาร (หมายถึง เจ้าของแผงลอยจำหน่ายอาหาร ผู้เตรียมอาหาร ผู้ปรุงหรือประกอบอาหาร ผู้เสิร์ฟอาหาร ผู้ส่งอาหาร ผู้จำหน่ายอาหาร ผู้ทำความสะอาดภาชนะอุปกรณ์ในสถานประกอบการด้านอาหาร)
ผู้ประกอบกิจการด้านอาหาร (หมายถึง เจ้าของ ผู้ดูแล ผู้จัดการ สถานประกอบการด้านอาหาร)
ซึ่งมีความรู้ด้านสุขาภิบาลอาหาร โดย
ผ่านการอบรม จากเทศบาลเมืองดอนแก้ว เมื่อวันที่{{ pf.trainDate }}
ผ่านการอบรม จากหน่วยงานเมื่อวันที่
และได้แนบเอกสารและหลักฐาน ดังต่อไปนี้
แบบคำขอมีบัตรประจำตัวฯ จำนวน ๑ ชุด
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน ๑ ชุด (แนบท้ายแบบคำขอ)
รูปถ่ายหน้าตรง ไม่สวมหมวกและไม่ใส่แว่นตา ขนาด ๑ นิ้ว จำนวน ๒ รูป
สำเนาวุฒิบัตรผู้ผ่านการอบรมสุขาภิบาลอาหาร หลักสูตรผู้สัมผัสอาหารหรือผู้ประกอบกิจการด้านอาหาร
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
อนุมัติแล้ว
บัตรเลขที่ {{ pf.cardNo }}
{{ pf.issueDate }}
( {{ pf.name }} )
วันที่ {{ pf.date }}